Ogłoszenie o zamówieniu
Roboty budowlane
„Budowa obiektów małej architektury w miejscowości Nawsie Brzosteckie”
SEKCJA I - ZAMAWIAJĄCY
1.1.) Rola zamawiającego
Postępowanie prowadzone jest samodzielnie przez zamawiającego
1.2.) Nazwa zamawiającego: GMINA BRZOSTEK
1.4) Krajowy Numer Identyfikacyjny: REGON 851661085
1.5) Adres zamawiającego
1.5.1.) Ulica: ul. Rynek 1
1.5.2.) Miejscowość: Brzostek
1.5.3.) Kod pocztowy: 39-230
1.5.4.) Województwo: podkarpackie
1.5.5.) Kraj: Polska
1.5.6.) Lokalizacja NUTS 3: PL824 - Tarnobrzeski
1.5.7.) Numer telefonu: 146803004
1.5.9.) Adres poczty elektronicznej: zamowienia@brzostek.pl
1.5.10.) Adres strony internetowej zamawiającego: www.brzostek.pl
1.6.) Rodzaj zamawiającego: Zamawiający publiczny - jednostka sektora finansów publicznych - jednostka samorządu terytorialnego
1.7.) Przedmiot działalności zamawiającego: Ogólne usługi publiczne
SEKCJA II – INFORMACJE PODSTAWOWE
2.1.) Ogłoszenie dotyczy:
Zamówienia publicznego
2.2.) Ogłoszenie dotyczy usług społecznych i innych szczególnych usług: Nie
2.3.) Nazwa zamówienia albo umowy ramowej:
„Budowa obiektów małej architektury w miejscowości Nawsie Brzosteckie”
2.4.) Identyfikator postępowania: ocds-148610-2045a0bd-eba4-11eb-b885-f28f91688073
2.5.) Numer ogłoszenia: 2021/BZP 00125472
2.6.) Wersja ogłoszenia: 01
2.7.) Data ogłoszenia: 2021-07-23
2.8.) Zamówienie albo umowa ramowa zostały ujęte w planie postępowań: Tak
2.9.) Numer planu postępowań w BZP: 2021/BZP 00003961/04/P
2.10.) Identyfikator pozycji planu postępowań:
1.1.1 Budowa obiektów małej architektury w miejscu publicznym w miejscowości Nawsie Brzosteckie
2.11.) O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wyłącznie wykonawcy, o których mowa w art. 94 ustawy: Nie
2.14.) Czy zamówienie albo umowa ramowa dotyczy projektu lub programu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej: Tak
2.15.) Nazwa projektu lub programu
„Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność” w ramach działania „Wsparcie dla rozwoju lokalnego w ramach inicjatywy LEADER” objętego Programem w zakresie: Rozwój ogólnodostępnej i niekomercyjnej infrastruktury turystycznej lub rekreacyjnej, lub kulturalnej
2.16.) Tryb udzielenia zamówienia wraz z podstawą prawną
Zamówienie udzielane jest w trybie podstawowym na podstawie: art. 275 pkt 1 ustawy
SEKCJA III – UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTÓW ZAMÓWIENIA I KOMUNIKACJA
3.1.) Adres strony internetowej prowadzonego postępowania
https://brzostek.logintrade.net/rejestracja/ustawowe.html3.2.) Zamawiający zastrzega dostęp do dokumentów zamówienia: Nie
3.4.) Wykonawcy zobowiązani są do składania ofert, wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, oświadczeń oraz innych dokumentów wyłącznie przy użyciu środków komunikacji elektronicznej: Tak
3.5.) Informacje o środkach komunikacji elektronicznej, przy użyciu których zamawiający będzie komunikował się z wykonawcami - adres strony internetowej: https://brzostek.logintrade.net/rejestracja/ustawowe.html
3.6.) Wymagania techniczne i organizacyjne dotyczące korespondencji elektronicznej: Komunikacja w postępowaniu o udzielenie zamówienia, w tym składanie ofert, wymiana informacji oraz przekazywanie dokumentów lub oświadczeń między Zamawiającym a Wykonawcą, odbywa się przy użyciu środków komunikacji elektronicznej.
2. Środkiem komunikacji elektronicznej, służącym złożeniu oferty, wymianie informacji oraz przekazywaniem dokumentów lub oświadczeń przez Wykonawcę, jest ich prawidłowe złożenie na Platformie dostępnej pod adresem https://brzostek.logintrade.net/rejestracja/ustawowe.html w wierszu oznaczonym tytułem oraz znakiem sprawy zgodnym z niniejszym postępowaniem. Korzystanie z Platformy Przetargowej przez Wykonawcę jest bezpłatne.
3. Do połączenia używany jest szyfrowany protokół HTTPS. Szyfrowanie danych odbywa się przy pomocy protokołu SSL. Certyfikat SSL zapewnia poufność transmisji danych przesyłanych przez Internet. Wykonawca posiadający konto na Platformie Przetargowej: ma dostęp do możliwości złożenia, zmiany, wycofania oferty, a także funkcjonalności pozwalających na zadawanie pytań do treści SWZ oraz komunikację z Zamawiającym w pozostałych obszarach.
4. Wymagania techniczne wysyłania i odbierania dokumentów elektronicznych, elektronicznych kopii dokumentów i oświadczeń oraz informacji przekazywanych przy użyciu Platformy Przetargowej.
Dopuszczalne przeglądarki internetowe:
• Internet Explorer 8, Internet Explorer 9, Internet Explorer 10, Internet Explorer 11,
• Google Chrome 31
• Mozilla Firefox 26
• Opera 18
Pozostałe wymagania techniczne:
• dostęp do sieci Internet
• zainstalowana wtyczka flash - flash player - dotyczy kupca
• obsługa przez przeglądarkę protokołu XMLHttpRequest – Ajar
• włączona obsługa JavaScript
• zalecana szybkość łącza internetowego powyżej 500 KB/s
• zainstalowany Acrobat Reader
• zainstalowane środowisko uruchomieniowe Java - Java SE Runtime Environment 6 Update 24 lub nowszy
W przypadku aukcji z podpisem elektronicznym dopuszczalne są przeglądarki internetowe:
• dla Windows Vista: Internet Explorer 8, Internet Explorer 9
• dla Windows 7: Internet Explorer 9, Internet Explorer 11
• dla Windows 8: Internet Explorer 11
• dla Windows 10: Internet Explorer 11
Wspierane są rozwiązania dostarczane przez firmy:
• Polskie Centrum Certyfikacji Elektronicznej Sigillum Polskiej Wytwórni Papierów Wartościowych S.A.
• Centrum Obsługi Podpisu Elektronicznego Szafir Krajowej Izby Rozliczeniowej S.A.
• Powszechne Centrum Certyfikacji Certum firmy Asseco Data Systems S.A.
• Kwalifikowane Centrum certyfikacji Kluczy CenCert firmy Safe Technologies S.A.
Dopuszczalne formaty przesyłanych danych:
image/bmp, image/x-windows-bmp, application/msword, application/drafting, image/gif, application/x-compressed, application/x-gzip, multipart/x-gzip, image/jpeg, image/pjpeg, application/x-latex, application/pdf, image/pict, image/png, application/mspowerpoint, application/postscript, application/rtf, application/x-rtf, text/richtext, image/tiff, image/x-tiff, application/mswrite, application/excel, application/x-excel, application/vnd.ms-excel, application/x-msexcel, application/vnd.ms-excel, text/xml, application/x-zip-compressed, application/zip, application/vnd.ms-office, image/x-ms-bmp, video/x-msvideo, audio/x-ms-wma, application/vnd.oasis.opendocument.spreadsheet, application/acad, application/x-acad, application/autocad_dwg, image/x-dwg, application/dwg, application/x-dwg, application/x-autocad, image/vnd.dwg, drawing/dwg
3.7.) Adres strony internetowej, pod którym są dostępne narzędzia, urządzenia lub formaty plików, które nie są ogólnie dostępne: https://brzostek.logintrade.net/rejestracja/ustawowe.html
3.8.) Zamawiający wymaga sporządzenia i przedstawienia ofert przy użyciu narzędzi elektronicznego modelowania danych budowlanych lub innych podobnych narzędzi, które nie są ogólnie dostępne: Nie
3.12.) Oferta - katalog elektroniczny: Nie dotyczy
3.14.) Języki, w jakich mogą być sporządzane dokumenty składane w postępowaniu:
polski
3.15.) RODO (obowiązek informacyjny): Zamawiający informuje, że:
1) Jest administratorem danych osobowych Wykonawcy oraz osób, których dane Wykonawca przekazał w niniejszym postępowaniu;
2) dane osobowe Wykonawcy przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie „Budowa obiektów małej architektury w miejscowości Nawsie Brzosteckie”
prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji;
3) odbiorcami danych osobowych Wykonawcy będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania
4) dane osobowe Wykonawcy będą przechowywane, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy;
5) okres przechowywania danych osobowych Wykonawcy może ulec wydłużeniu ze względu na stosowanie przepisów szczególnych;
6) obowiązek podania przez Wykonawcę danych osobowych bezpośrednio go dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy;
7) w odniesieniu do danych osobowych Wykonawcy decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
8) Wykonawca posiada:
a) na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych dotyczących Wykonawcy;
b) na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania danych osobowych, o ile ich zmiana nie skutkuje zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą oraz nie narusza integralności protokołu oraz jego załączników;
c) na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;
d) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy Wykonawca uzna, że przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy RODO;
9) Wykonawcy nie przysługuje:
a) w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
b) prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
c) na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania danych osobowych Wykonawcy jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
SEKCJA IV – PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA
4.1.1.) Przed wszczęciem postępowania przeprowadzono konsultacje rynkowe: Nie
4.1.2.) Numer referencyjny: IZP.271.13.2021
4.1.3.) Rodzaj zamówienia: Roboty budowlane
4.1.4.) Zamawiający udziela zamówienia w częściach, z których każda stanowi przedmiot odrębnego postępowania: Nie
4.1.8.) Możliwe jest składanie ofert częściowych: Nie
4.1.13.) Zamawiający uwzględnia aspekty społeczne, środowiskowe lub etykiety w opisie przedmiotu zamówienia: Nie
4.2. Informacje szczegółowe odnoszące się do przedmiotu zamówienia:
4.2.2.) Krótki opis przedmiotu zamówienia
Przedmiotem zamówienia jest wykonanie robót budowlanych w ramach zadania inwestycyjnego pn. „Budowa obiektów małej architektury w miejscowości Nawsie Brzosteckie” realizowanego w ramach poddziałania „Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność” w ramach działania „Wsparcie dla rozwoju lokalnego w ramach inicjatywy LEADER” objętego Programem w zakresie: Rozwój ogólnodostępnej i niekomercyjnej infrastruktury turystycznej lub rekreacyjnej, lub kulturalnej.
2. Przedmiotem zamówienia jest budowa obiektów małej architektury w miejscu publicznym (plac zabawowo-rekreacyjny dla dzieci) oraz utwardzenie powierzchni gruntu na działce budowlanej (chodniki i place piesze przy budynku Szkoły, chodnik i miejsca postojowe oraz plac do zawracania pojazdów przy drodze gminnej) w miejscowości Nawsie Brzosteckie na dz. nr 504, 505.
3. Przedmiot zamówienia obejmuje w szczególności:
Zadanie nr 1 – szczegółowy zakres określono w przedmiarze robót stanowiącym załącznik 10a:
- przygotowanie terenu – wygrodzenie i oznakowanie terenu prac, demontaż istniejących urządzeń sportowych, wytyczenie obiektów, roboty porządkowe oraz wywóz zanieczyszczeń
- częściowy demontaż istniejącego ogrodzenia
- karczowanie drzew – ok. 13 szt.
- niwelacja terenu
- montaż gotowych obiektów małej architektury: huśtawka podwójna metalowa (1 szt.), huśtawka z oparciem z odbojnicami (1 szt.), zestaw zabawowy ze zjeżdżalnią (1 szt.), ławka rekreacyjna (2 szt.), kosz na śmieci (1 szt.), tablica na regulamin.
- budowa placu rekreacyjnego o nawierzchni trawiastej
- utwardzenie terenu – trakty dojściowe z kostki brukowej
- budowa schodów terenowych na skarpie
- budowa ogrodzenia – ok. 200 m
- plantowanie, obsiew trawą i uporządkowanie końcowe terenu
Zadanie nr 2 - roboty drogowe – szczegółowy zakres określono w przedmiarze robót stanowiącym załącznik 10a:
- regulacja pionowa studzienek – 3 szt.
- układanie krawężników betonowych na podsypce cementowo-piaskowej – ok. 27 m
- korytowanie – ok. 1000 m2
- wzmocnienie podłoża geosiatką i geowłókniną – ok. 500 m2
- wykonanie nawierzchni żwirowych – ok. 281 m2
- wykonanie nawierzchni z tłucznia kamiennego – ok. 222 m2
- wykonanie nawierzchni z kostki brukowej gr. 6 cm na podsypce – ok. 281 m2
- ułożenie obrzeży betonowych – ok. 84 m
- ułożenie płyt wielootworowych ażurowych – ok. 198 m2
- przymocowanie słupków i tablic znaków drogowych – 1 szt.
4. Przedmiot zamówienia obejmuje również:
1) pełną obsługę geodezyjną budowy: wytyczenie, ewentualne wskazanie granic, inwentaryzacja powykonawcza (4 egzemplarze);
2) wszelkie naprawy urządzeń nad- i podziemnych uszkodzonych podczas wykonywania robót;
3) dopełnienie wszelkich obowiązków, nakazów i zaleceń wynikających z wszystkich uzgodnień branżowych;
4) przeprowadzenie wszelkich robót i czynności związanych z odbiorem przedmiotu zamówienia i przekazaniem go do eksploatacji, itp;
5) zapewnienie bezpieczeństwa na placu budowy i wokół niego oraz ubezpieczenie budowy;
6) wykonanie wszelkich robót i czynności związanych z prawidłową realizacją zamówienia, nawet w przypadku, gdy nie zostały one ujęte w przedmiarze robót;
7) inne czynności wynikające z przepisów branżowych bądź specyfiki zamówienia.
5. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawierają załączniki do specyfikacji istotnych warunków zamówienia:
1) dokumentacja projektowa – załącznik nr 8 do SWZ,
2) specyfikacje techniczne wykonania i odbioru robót budowlanych - załącznik nr 9 do SWZ
4.2.6.) Główny kod CPV: 45112720-8 - Roboty w zakresie kształtowania terenów sportowych i rekreacyjnych
4.2.7.) Dodatkowy kod CPV:
37535200-9 - Wyposażenie placów zabaw
45111000-8 - Roboty w zakresie burzenia, roboty ziemne
45111200-0 - Roboty w zakresie przygotowania terenu pod budowę i roboty ziemne
45233340-4 - Fundamentowanie ścieżek ruchu pieszego
45342000-6 - Wznoszenie ogrodzeń
4.2.8.) Zamówienie obejmuje opcje: Nie
4.2.10.) Okres realizacji zamówienia albo umowy ramowej: 3 miesiące
4.2.11.) Zamawiający przewiduje wznowienia: Nie
4.2.13.) Zamawiający przewiduje udzielenie dotychczasowemu wykonawcy zamówień na podobne usługi lub roboty budowlane: Nie
4.3.) Kryteria oceny ofert
4.3.1.) Sposób oceny ofert: Najkorzystniejszy bilans kryteriów oceny ofert.
4.3.2.) Sposób określania wagi kryteriów oceny ofert: Procentowo
4.3.3.) Stosowane kryteria oceny ofert: Kryterium ceny oraz kryteria jakościowe
Kryterium 1
4.3.5.) Nazwa kryterium: Cena
4.3.6.) Waga: 60,00
Kryterium 2
4.3.4.) Rodzaj kryterium:
inne.4.3.5.) Nazwa kryterium: Gwarancja jakości i rękojmi
4.3.6.) Waga: 40,00
4.3.10.) Zamawiający określa aspekty społeczne, środowiskowe lub innowacyjne, żąda etykiet lub stosuje rachunek kosztów cyklu życia w odniesieniu do kryterium oceny ofert: Nie
SEKCJA V - KWALIFIKACJA WYKONAWCÓW
5.1.) Zamawiający przewiduje fakultatywne podstawy wykluczenia: Nie
5.3.) Warunki udziału w postępowaniu: Tak
5.4.) Nazwa i opis warunków udziału w postępowaniu.
O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają warunki dotyczące:zdolności technicznej lub zawodowej:Wykonawca spełni warunek, jeżeli wykaże, że:
- w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonał należycie co najmniej 1 świadczenie obejmujące swym zakresem roboty budowlane polegające na wykonaniu ogrodzenia i budowy chodników lub wykonaniu placu zabaw lub siłowni zewnętrznej o wartości co najmniej 50 000,00 zł brutto wraz z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne odpowiednie dokumenty.
5.5.) Zamawiający wymaga złożenia oświadczenia, o którym mowa w art.125 ust. 1 ustawy: Tak
5.7.) Wykaz podmiotowych środków dowodowych na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu: 1) Wykaz robót budowlanych wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania oraz podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne odpowiednie dokumenty- którego wzór stanowi Załącznik nr 4 do SWZ; zgodnie z Rozdziałem VIII. ust. 2 punkt 4);
5.9.) Zamawiający przewiduje uzupełnienie przedmiotowych środków dowodowych: Nie
5.11.) Wykaz innych wymaganych oświadczeń lub dokumentów:
1.dokument (np. pełnomocnictwo) potwierdzające, że oferta została złożona przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy – w przypadku gdy oferta jest składana przez podmioty występujące wspólnie lub gdy oferta została podpisana przez inną osobę niż umocowana w dokumencie rejestrowym.2. 4) Oświadczenie, o których mowa w art. 117 ust. 4 ustawy z którego wynika, które roboty budowlane, dostawy lub usługi wykonają poszczególni Wykonawcy – w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, którego wzór stanowi Załącznik nr 5 do SWZ
3. Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia, o którym mowa w Rozdz. XI ust. 3 – w przypadku, gdy Wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji podmiotów udostępniających zasoby, którego wzór stanowi Załącznik nr 3 do SWZ.
4. Kosztorys ofertowy, którego wzór stanowi zał. nr 6 do SWZ.
Dokument należy złożyć w formie elektronicznej (tj. dokumentu opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną do reprezentowania odpowiednio Wykonawcy zgodnie z formą reprezentacji, określoną w dokumencie rejestrowym właściwym dla formy organizacyjnej.
SEKCJA VI - WARUNKI ZAMÓWIENIA
6.1.) Zamawiający wymaga albo dopuszcza oferty wariantowe: Nie
6.3.) Zamawiający przewiduje aukcję elektroniczną: Nie
6.4.) Zamawiający wymaga wadium: Nie
6.5.) Zamawiający wymaga zabezpieczenia należytego wykonania umowy: Tak
6.6.) Wymagania dotyczące składania oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia:
1. Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia. W takim przypadku Wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu albo do reprezentowania i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Pełnomocnictwo winno być załączone do oferty - dokument stwierdzający umocowanie do reprezentowania odpowiednio Wykonawcy, Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, wystawiony przez upoważniony podmiot.2. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenia, o których mowa w Rozdziale X ust. 2 SWZ, składa każdy z wykonawców. Oświadczenia te potwierdzają brak podstaw wykluczenia oraz spełnianie warunków udziału w zakresie, w jakim każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu.
3. Warunek dotyczący uprawnień do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, jest spełniony, jeżeli co najmniej jeden z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia posiada uprawnienia do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej i zrealizuje roboty budowlane, dostawy lub usługi, do których realizacji te uprawnienia są wymagane.
4. W odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia mogą polegać na zdolnościach tych z wykonawców, którzy wykonają roboty budowlane lub usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane.
5. W przypadku, o którym mowa w ust. 3 i 4, wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia dołączają odpowiednio do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo do oferty oświadczenie, z którego wynika, które roboty budowlane, dostawy lub usługi wykonają poszczególni wykonawcy o którym mowa w Rozdz. X ust. 1 pkt 4), którego wzór stanowi Załącznik nr 5.
